Les bonnes feuilles de l'arbre des causes

L'INRS, qui l'a développée dans les années 1970, publie une nouvelle brochure qui la détaille, avec des exemples. L'institut insiste sur la prévention qui fait tout autant partie de la démarche que la première phase d'analyse.

L'arbre des causes va souffler en 2014 ses cinquante bougies. Développée en 1974 par l'INRS (institut de recherche et de sécurité), la méthode a rapidement étendu ses branchages pour analyser de façon qualitative et systémique un accident du travail, pour en comprendre le scénario. L'arbre des causes se place en regard de l'analyse quantitative, sur la base de données statistiques (taux de fréquence, indice de fréquence, taux de gravité, nature des lésions, types d'accidents, etc.). "Il faut scrupuleusement respecter la méthodologie pour parvenir à faire ressortir les causes indirectes avec l'arbre des causes. Au fil des années, on fait de plus en plus vite l'arbre des causes et on en retire de moins en moins d'éléments", remarque un formateur en sécurité au travail d'une entreprise de logistique. L'INRS publie une nouvelle brochure détaillant la méthode.

Recueil des faits + prévention

L'institut insiste sur les deux étapes : "le recueil des faits et la construction de l'arbre des causes", puis "l'exploitation de l'arbre des causes pour la prévention". "Il y a une vingtaine d'années, on n'en tirait pas forcément les leçons pour la prévention ; aujourd'hui, la méthode ne devrait pas être apprise sans cette seconde étape, la première n'ayant que peu d'intérêt si l'on n'en tire rien d'autre que la satisfaction d'avoir un semblant d'explication suite à l'événement toujours dramatique qu'est l'accident", remarque le formateur.

États et variations

Prenons Monsieur A. "Ayant à livrer un camion de poutrelles, il s'est rendu au parc de stockage extérieur pour effectuer le chargement du plateau de son camion. Pour charger le camion, un cariste amène les poutrelles sur des palettes et les dispose de son mieux en les gerbant sur le plateau du camion. […] Monsieur A. a perdu l'équilibre en ripant maladroitement une poutrelle sur le plateau verglacé. Il est tombé à la renverse d'une hauteur de 1,80 m, sa tête heurtant le sol en premier." Lors de la formulation des faits, rappelle l'INRS, il est "important de savoir différencier les interprétations des faits pertinents, car seuls ces derniers sont utilisés dans la construction de l'arbre". Il est ainsi essentiel de savoir faire la part des choses entre les faits habituels, les "états", et les faits inhabituels, les "variations". Les premiers contribuent à la réalisation de l'accident sans pour autant déclencher le processus conduisant à la blessure. Les seconds constituent l'information essentielle nécessaire à la dynamique du processus accidentel. "De son mieux", dans le cas de Monsieur A, est une interprétation. Le processus de chargement des poutrelles, ce sont les faits.

Questionnement

À partir de là, l'arbre se construit sur un questionnement. Qu'a-t-il fallu pour que Monsieur A. se heurte la tête contre le sol ? Qu'il perde l'équilibre. Qu'a-t-il fallu d'autre, parmi les variations relevées ? Que le plateau soit verglacé, par exemple. Les faits sont reliés entre eux par trois types de liens logiques : l'enchaînement, la conjonction et la disjonction. Les faits "nécessaires" à l'accident peuvent apparaître au fil de l'enquête, notamment lors de réunions du CHSCT ou des délégués du personnel.

Prévention pour chacun des faits

Dans la brochure, l'INRS présente deux exemples complets de comptes rendus d'accidents et d'arbre des causes, qui insistent sur l'interdépendance des faits. L'arbre dessiné, il faut ensuite réfléchir à des solutions de prévention qui portent sur chacun des faits, quelle que soit la position de ces derniers dans l'arbre des causes. Doivent donc être pris en compte les faits les plus proches de la blessure (le plateau verglacé, dans le cas de Monsieur A), mais aussi ceux plus en amont (il n'était pas chaudement vêtu, ce qui a pu favoriser des tremblements, et donc la perte d'équilibre : pourquoi n'était-il pas mieux équipé ?). Prenant l'exemple d'un accident dans le secteur du BTP, l'INRS propose un exemple de tableau listant des mesures de prévention. Les premiers secours sont arrivés 15 minutes après l'accident : former des sauveteurs secouristes du travail, en lien avec le médecin du travail. Le travailleur a touché une gouttière métallique ? Former au risque électrique. Et ainsi de suite.

Mettre à jour le document unique

"L'analyse de tout accident ou incident doit contribuer à mettre à jour le DUERP (document unique d'évaluation des risques professionnels) en s'interrogeant sur les modifications à apporter à l'évaluation pour mieux maîtriser les risques au niveau de l'identification, de l'estimation du risque et du plan d'action", insistent les auteurs. "L'arbre des causes a toujours toute sa place dans le management de la santé et sécurité au travail", juge pour sa part le formateur sécurité de l'entreprise de logistique. "Mais il ne faut pas s'arrêter là, c'est une méthode, cela ne doit pas être l'unique" (voir la chronique de Michel Llory).

Consulter le document de l'INRS : La méthode de l'arbre des causes : l'analyse de l'accident du travail.

Auteur : Par Elodie Touret, actuEL-HSE.

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